В [указать наименование суда,
в который подается заявление]

Истец: [Ф. И. О. полностью]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

для гражданина-ответчика:
Ответчик: [Ф. И. О., дата и место рождения]
место жительства [вписать нужное]
место работы: [вписать нужное]
идентификатор [СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, серия и номер водительского удостоверения, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты [вписать нужное

Исковое заявление
об обязании родителя не препятствовать выезду ребенка из Российской Федерации

Я, [Ф. И. О. истца], и [Ф. И. О. ответчика] являемся родителями несовершеннолетнего [сына/дочери] [Ф. И. О. несовершеннолетнего ребенка], [число, месяц, год] года рождения.
После расторжения брака на основании [соглашения сторон/решения суда] [сын/дочь] проживает со мной по адресу: [вписать нужное].
[Число, месяц, год] я письменно обратилась(ся) к ответчику с просьбой дать согласие на выезд ребенка за пределы Российской Федерации в [указать государство, в которое выезжает ребенок] с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].
Ответчик отказывается от выдачи письменного согласия на выезд несовершеннолетнего [Ф. И. О. ребенка] за границу, мотивируя свой отказ следующим: [вписать нужное].
Между тем, несовершеннолетний [Ф. И. О. ребенка] лишен возможности получить [указать причину выезда ребенка за пределы Российской Федерации].
[Указать доказательства, свидетельствующие о необходимости выезда ребенка за пределы Российской Федерации].
В соответствии с пунктом 1 статьи 61 Семейного кодекса Российской Федерации (далее по тексту - СК РФ) родители имеют равные права и несут равные обязанности в отношении своих детей.
В силу пункта 2 статьи 65 СК РФ все вопросы, касающиеся воспитания и образования детей, решаются родителями по их взаимному согласию исходя из интересов детей и с учетом мнения детей. Родители (один из них) при наличии разногласий между ними вправе обратиться за разрешением этих разногласий в орган опеки и попечительства или в суд.
В соответствии со статьей 20 Федерального закона "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию" (далее по тексту - Закон) несовершеннолетний гражданин Российской Федерации, как правило, выезжает из Российской Федерации совместно хотя бы с одним из родителей, усыновителей, опекунов или попечителей. В случае если несовершеннолетний гражданин Российской Федерации выезжает из Российской Федерации без сопровождения, он должен иметь при себе кроме паспорта нотариально оформленное согласие названных лиц на выезд несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации с указанием срока выезда и государства (государств), которое (которые) он намерен посетить.
При выезде несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации за пределы Российской Федерации родители должны дать согласие на выезд ребенка с указанием сроков выезда и государства, в которое выезжает ребенок.
Статья 21 Закона предусматривает, что в случае если один из родителей заявит о своем несогласии на выезд из Российской Федерации несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации, вопрос о возможности его выезда из Российской Федерации разрешается в судебном порядке.
Из содержания статьи 21 Закона, статьи 61 СК РФ следует, что ограничение права несовершеннолетнего гражданина Российской Федерации свободно покидать свою страну установлено в целях защиты равных прав родителей в отношении своих детей, в том числе и в вопросе возможности выезда несовершеннолетнего ребенка из Российской Федерации.
В то же время, согласно пункту 1 статьи 65 СК РФ родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей. Обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей. При осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию.
В соответствии со статьей 63 СК РФ родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей.
Реализация родительских прав, связанных с воспитанием и развитием детей, предполагает решение родителями вопросов, в том числе и по обеспечению отдыха детей, и по принятию решения о выезде ребенка за границу.
[Указать доказательства, подтверждающие осуществление ответчиком своих родительских прав в противоречие интересам несовершеннолетнего ребенка].
[Изложить дополнительные факты по усмотрению истца].
Учитывая вышеизложенное, руководствуясь ст. ст. 61, 63, 65 СК РФ, ст. ст. 20, 21 Федерального закона "О порядке выезда из Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, 
прошу:
1) Разрешить ребенку [Ф. И. О. ребенка] выезд из Российской Федерации в [указать государство, в которое выезжает ребенок] с [число, месяц, год] по [число, месяц, год].
2) Возложить расходы по оплате госпошлины в размере [цифрами и прописью] рублей на ответчика.

Приложения:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;
2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
5) копия свидетельства о расторжении брака;
6) копия свидетельства о рождении [Ф. И. О. ребенка];
7) копия обращения к ответчику от [число, месяц, год] с доказательством его получения;
8) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
9) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]