В [наименование суда, в который подается иск]

Истец: [наименование истца]
адрес:[вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

для гражданина-ответчика:
Ответчик: [Ф. И. О., дата и место рождения]
место жительства [вписать нужное]
место работы: [вписать нужное]
идентификатор [СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, серия и номер водительского удостоверения, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты [вписать нужное]

для организации-ответчика:
Ответчик: [наименование]
адрес: [вписать нужное]
ИНН [номер]
ОГРН [номер]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Исковое заявление
о компенсации морального вреда

[Число, месяц, год] произошло [указать правонарушение].
Указанными действиями нарушены мои личные неимущественные права, имущественные права, предусмотренные законом, мне причинены нравственные и физические страдания, которые выразились в [посягательстве на жизнь, здоровье, достоинство личности, деловую репутацию, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайны; нарушении права свободного передвижения, выбора места пребывания и жительства, права на имя, права авторства и других неимущественных прав и т. д.].
Причиненный мне указанными неправомерными действиями моральный ущерб оцениваю в сумме [указать].
[Указать сведения о предпринятых стороной (сторонами) действиях, направленных на примирение, если такие действия предпринимались].
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 12, 151, 1099-1100 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу суд:
Взыскать с ответчика [Ф. И. О./наименование] в мою пользу компенсацию морального вреда [указать сумму] руб. и судебные расходы [значение] руб., всего [значение] руб.

Приложение:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;
2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
5) расчет взыскиваемой денежной суммы;
6) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
7) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]