В [наименование суда, в который подается иск]

Истец: [наименование истца]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование кредитной организации]
адрес: [вписать нужное]
ИНН [номер]
ОГРН [номер]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Цена иска: [цифрами и прописью] рублей

Исковое заявление
о взыскании необоснованно списанных денежных средств
[Число, месяц, год] между мною и [наименование кредитной организации] заключен договор о выпуске и обслуживании банковской карты посредством выдачи мне [указать вид карты].
Данный договор заключен в результате публичной оферты путем оформления мною заявления на получение банковской карты и ознакомления с условиями использования банковских карт.
Ответчик выдал мне именную банковскую карту и открыл счет для отражения операций, производимых с использованием карты.
[Число, месяц, год] я обратился к ответчику с заявлением об утрате и блокировании банковской карты и оплатил за ее утрату [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается приходно-кассовым ордером N [значение] от [число, месяц, год].
Однако, в последствии из выписки о движении денежных средств по счету я обнаружил, что ответчик не принял необходимых мер по блокировке карты, в связи с чем, в период с [число, месяц, год] по [число, месяц, год] было проведено [значение] успешных операций по списанию со счета денежных средств в размере [цифрами и прописью] рублей, а именно:
[число, месяц, год] в сумме [цифрами и прописью] рублей;
[число, месяц, год] в сумме [цифрами и прописью] рублей.
[Число, месяц, год] по данному факту я обратился к ответчику с заявлением о возврате необоснованно списанных со счета денежных средств в размере [цифрами и прописью] рублей.
В возврате денежных средств мне было отказано. Свой отказ ответчик мотивировал следующим: [указать причины отказа].
В соответствии с требованиями статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее по тексту - ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательств и одностороннее изменение его условий не допускаются.
Согласно части 1 статьи 845 ГК РФ по договору банковского счета банк обязуется принимать и зачислять поступающие на счет, открытый клиенту (владельцу счета), денежные средства, выполнять распоряжения клиента о перечислении и выдаче соответствующих сумм со счета и проведении других операций по счету.
В силу статьи 854 ГК РФ списание денежных средств со счета осуществляется банком на основании распоряжения клиента. Без распоряжения клиента списание денежных средств, находящихся на счете, допускается по решению суда, а также в случаях, установленных законом или предусмотренных договором между банком и клиентом.
Отношения между сторонами регулируются [указать локальный акт кредитной организации] (далее по тексту - Правила).
Согласно пункту [значение] Правил в случае утраты карты держатель должен лично обратиться в подразделение банка, написать заявление об утрате карты, получить расписку в получении заявления.
В силу пункта [значение] Правил в случае утраты карты, операционист предлагает держателю внести плату за утрату карты. При внесении платы наличными денежными средствами операционистом проверяется и подписывается заявление об утере карты, оформляется приходный кассовый ордер, где делается отметка "плата за утрату карты", распечатывается чек, где отражается номер карты и ставится подпись. В последующем кассир проверяет правильность оформления приходного кассового ордера, принимает денежные средства, подписывает приходный кассовый ордер и чек, выдает держателю чек и расписку.
В соответствии с пунктом [значение] Правил заявление держателя об утрате карты внутренним порядком передается должностному лицу подразделения банка для проведения блокировки картсчета.
Факт моего обращения с заявлением об утрате карты в [наименование кредитной организации] подтверждается распиской и приходно-кассовым ордером N [значение] от [число, месяц, год], из которого следует, что я оплатил за утрату карты [цифрами и прописью] рублей.
Таким образом, ответчик свои обязательства по обеспечению сохранности денежных средств, хранящихся на моем банковском счете, не исполнил, что привело к необоснованному списанию с моего счета денежных средств.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 309, 310, 845, 854 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ, 
прошу:
1) Взыскать с [наименование кредитной организации] в мою пользу [цифрами и прописью] рублей в счет необоснованно списанных денежных средств со счета.
2) Взыскать с ответчика расходы по оплате государственной пошлины в размере [цифрами и прописью] рублей.

Приложение:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;
2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
5) расчет взыскиваемой денежной суммы;
6) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов.

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]