В [наименование суда, в который подается иск]

Истец: [Ф. И. О. полностью]
место жительства: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование управляющей компании]
адрес: [вписать нужное]
адрес: [вписать нужное]
ИНН (если известен): [вписать нужное]
ОГРН (если известен): [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного здоровью, имуществу, компенсации морального вреда, причиненного дорожно-транспортным происшествием
(с организации, ответственной за состояние дороги)

[Число, месяц, год] [указать место совершения ДТП] я не справился с управлением автомобиля из-за [указать причины повреждения дорожного покрытия], что послужило причиной дорожно-транспортного происшествия.
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине ответчика, который обязан был [указать меры по обеспечению безопасности дорожного движения, соблюдение которых входило в обязанность ответчика], но не сделал этого.
Вина ответчика подтверждается материалами проверки, проведенной ГИБДД [указать подтверждающие вину ответчика документы].
В результате этого дорожно-транспортного происшествия мне были причинены телесные повреждения [указать степень тяжести], что подтверждается медицинской справкой [серия, номер, число, месяц, год]; принадлежащий мне автомобиль [марка, номер] был поврежден, что подтверждается актом осмотра автомобиля, составленным ГИБДД на месте дорожно-транспортного происшествия.
Причиненный мне материальный ущерб составляет:
1) по заключению медико-социальной экспертной комиссии [номер, число, месяц, год] я являюсь инвалидом [значение] группы, потеря трудоспособности составляет [значение] процентов. Поскольку мой средний заработок до дорожно-транспортного происшествия составлял [цифрами и прописью] рублей, то утраченный заработок составляет [цифрами и прописью] рублей;
2) мною также понесены дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья [указать: лечение/протезирование/дополнительное питание] на сумму [цифрами и прописью] рублей;
3) согласно калькуляции [номер, число, месяц, год], произведенной на основании акта осмотра автомобиля [номер, число, месяц, год], стоимость ремонта моего автомобиля составляет [цифрами и прописью] рублей; за составление калькуляции мною уплачено [цифрами и прописью] рублей; за уведомление ответчика телеграфом о месте и времени осмотра автомобиля [цифрами и прописью] рублей;
4) поскольку ответчик добровольно возместить ущерб отказался, я был вынужден воспользоваться услугами адвоката, оплата которых составила [цифрами и прописью] рублей.
Итого: общая сумма причиненного материального ущерба составляет [цифрами и прописью] рублей.
Последствия телесных повреждений я ощущаю до сих пор, что причиняет мне физические и нравственные страдания, которые выражаются в [указать: боль/переживания/хромота/потеря работы/другое]. Нанесенный мне моральный вред я оцениваю в [цифрами и прописью] рублей.
На основании изложенного и, руководствуясь ст. ст. 15, 151, 1064, 1100 ГК РФ, 

прошу:

1) Взыскать с ответчика в мою пользу в возмещение причиненного материального ущерба [цифрами и прописью] рублей.
2) Взыскать с ответчика в мою пользу в возмещение причиненного мне морального вреда [цифрами и прописью] рублей.
3) Возложить расходы по оплате госпошлины в размере [сумма] рублей на ответчика.

Приложение:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, либо ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины;
2) доверенность, удостоверяющая полномочия представителя истца;
3) документы, подтверждающие выполнение обязательного досудебного порядка урегулирования спора, если такой порядок установлен федеральным законом;
4) документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования;
5) расчет взыскиваемой денежной суммы;
6) уведомление о вручении или иные документы, подтверждающие направление другим лицам, участвующим в деле, копий искового заявления и приложенных к нему документов;
7) документы, подтверждающие совершение стороной (сторонами) действий, направленных на примирение, если такие действия предпринимались и соответствующие документы имеются.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]