В [наименование суда, в который подается
исковое заявление]

Истец: [наименование/Ф. И. О.]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]
адрес: [вписать нужное]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О., дата и место рождения]
место жительства [вписать нужное]
место работы: [вписать нужное]
идентификатор [СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность, ОГРНИП, серия и номер водительского удостоверения, серия и номер свидетельства о регистрации транспортного средства]
[номера телефонов, факсов]
адрес электронной почты [вписать нужное

Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия

[Число, месяц, год] произошло дорожно-транспортное происшествие по адресу: [указать место совершения ДТП]. Ответчик, управляя автомобилем [марка, номер], принадлежащим ему на праве собственности, совершил столкновение с моим автомобилем [марка, номер].
Из постановления по делу об административном правонарушении N [значение] от [число, месяц, год], справки ГИБДД от [число, месяц, год] следует, что ответчик нарушил требования пункта(ов) [значение] Правил дорожного движения Российской Федерации.
Вышеназванным постановлением по делу об административном правонарушении ответчик привлечен к административной ответственности за совершение правонарушения, предусмотренного статьей [значение] Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.
Данное постановление от [число, месяц, год] N [значение] по делу об административном правонарушении о назначении административного наказания ответчику вступило в законную силу.
Таким образом, наличие причинной связи между указанным административным правонарушением и дорожно-транспортным происшествием, а также наличие вины ответчика в совершении данного правонарушения подтверждено и установлено вышеназванным постановлением.
В результате дорожно-транспортного происшествия моему здоровью причинен вред в виде [описать характер повреждений и указать степень их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы].
До повреждения здоровья в результате дорожно-транспортного происшествия я работал в [указать наименование организации-работодателя] в должности [вписать нужное] и мой средний заработок составлял [цифрами и прописью] рублей в месяц, что подтверждается справкой [указать наименование организации-работодателя] от [число, месяц, год] N [значение].
В результате причиненного мне повреждения здоровья с [число, месяц, год] я [не работаю в связи с установлением инвалидности/не работаю в связи с нахождением на больничном/работаю на ниже оплачиваемой должности в связи с состоянием здоровья], что подтверждается [вписать нужное].
С [число, месяц, год] я получаю пенсию по инвалидности в размере [цифрами и прописью] рублей/заработка не имею/имею среднемесячный заработок в размере [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
Согласно произведенному мною расчету размер утраченного мною заработка составляет [значение] процентов к моему среднемесячному заработку до повреждения здоровья, то есть [цифрами и прописью] рублей (расчет прилагается).
Кроме того, в результате повреждения здоровья я был вынужден нести дополнительные расходы на [конкретизировать дополнительные расходы: на лечение/дополнительное питание/приобретение лекарственных средств/протезирование/посторонний уход/санаторно-курортное лечение/приобретение специальных транспортных средств/подготовку к другой профессии] на общую сумму [цифрами и прописью] рублей, что подтверждается [вписать нужное].
Нуждаемость в указанных видах помощи и ухода, а также отсутствие права на их бесплатное получение подтверждается [вписать нужное].
Таким образом, ответчик, управлявший автомобилем [марка, номер], в результате совершенного по его вине дорожно-транспортного происшествия причинил вред моей личности (здоровью), включающий:
- утраченный средний заработок, который я имел до причинения вреда моему здоровью;
- произведенные мною в связи с повреждением здоровья дополнительные расходы.
В силу п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии со ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья, возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
[Число, месяц, год] я направил ответчику претензию о возмещении мне в добровольном порядке в срок до [число, месяц, год] утраченного среднего заработка в размере [цифрами и прописью] рублей и дополнительных расходов в размере [цифрами и прописью] рублей.
Факт получения ответчиком претензии подтверждается [вписать нужное].
Однако ответчик проигнорировал мое требование и до настоящего времени не возместил мне указанные расходы.
Таким образом, указанные обстоятельства послужили основанием для подачи искового заявления в суд о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате дорожно-транспортного происшествия, в размере [цифрами и прописью] рублей.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 1064, 1085, 1086 ГК РФ, ст. ст. 131, 132 ГПК РФ,
прошу:

1) Взыскать с ответчика в мою пользу [цифрами и прописью] рублей в возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика.
2) Взыскать с ответчика в мою пользу дополнительные расходы, произведенные мною в результате повреждения моего здоровья по вине ответчика, в размере [цифрами и прописью] рублей.
3) Возложить расходы по оплате государственной пошлины в размере [цифрами и прописью] рублей на ответчика.

Приложение:
1) копия искового заявления;
2) квитанция об уплате государственной пошлины;
3) копия справки о ДТП;
4) копия постановления об административном правонарушении;
5) копия справки [указать наименование организации-работодателя] от [число, месяц, год] N [значение] о среднемесячном заработке;
6) копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью;
7) расчет утраченного заработка;
8) копии документов, подтверждающих дополнительные расходы, а также нуждаемость в указанных видах помощи и ухода;
9) копия претензии от [число, месяц, год] с доказательством ее получения ответчиком;
10) [иные документы, подтверждающие обстоятельства, изложенные в исковом заявлении].

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]