В [наименование суда,
в который подается ходатайство]

Процессуальное положение по делу [истец, ответчик]
[Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]

Ходатайство об истребовании доказательства
(гражданское судопроизводство)

[Наименование и место нахождения суда] судом рассматривается дело N [вписать нужное] по иску [Ф. И. О./наименование истца] о [предмет спора].
С целью установления обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела, необходимо представить в суд [наименование доказательства], которое находится у [лицо, у которого находится доказательство] в [место нахождения доказательства].
Истребуемое доказательство необходимо для [указать, какие обстоятельства могут быть подтверждены или опровергнуты этим доказательством].
Самостоятельно получить доказательство невозможно [указать причины, препятствующие получению доказательства].
На основании изложенного и руководствуясь ст. 57 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу истребовать у [лицо, у которого находится доказательство] доказательство - [наименование доказательства], имеющее значение для дела.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]