В [наименование суда]

Истец: [Ф. И. О.],
адрес: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О.],
адрес: [вписать нужное]

Ходатайство
о предоставлении отсрочки уплаты госпошлины в связи с тяжелым материальным положением

Я, [Ф. И. О.], являюсь Истцом по делу о взыскании с Ответчика суммы в размере [сумма цифрами и прописью] рублей.
В настоящее время я нахожусь в тяжелом материальном положении, так как [указать возможные причины: болезнь, утрата работоспособности и т. д.], и поэтому на основании статьи 90 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации прошу суд отсрочить уплату государственной пошлины на срок [значение] месяца.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]