В [наименование суда, в производстве
которого находится исковое заявление]
Судье: [Ф. И. О. судьи, рассматривающего дело]

Истец: [наименование/Ф. И. О.]
адрес/место жительства: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Ответчик: [наименование/Ф. И. О.]
адрес/место жительства: [вписать нужное]
телефон/факс: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N: [значение]

Заявление
об утверждении мирового соглашения (гражданское судопроизводство)

В производстве [наименование суда общей юрисдикции] находится дело N [значение] по иску [Ф. И. О./наименование истца] к [Ф. И. О./наименование ответчика] о [предмет спора и размер имущественных требований].
Стороны по делу урегулировали данный спор, заключив мировое соглашение.
Условия мирового соглашения: [указать согласованные сторонами сведения об условиях, о размере и сроках исполнения обязательств друг перед другом или одной стороной перед другой, а также об условиях, об отсрочке или о рассрочке исполнения обязательств ответчиком, об уступке прав требования, о полном или частичном прощении либо признании долга, санкции за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств и иные условия, не противоречащие федеральному закону].
О последствиях заключения мирового соглашения сторонам известно, требования статей 153.8-153.11, 220-221 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее - ГПК РФ) о прекращении производства по делу и о невозможности обращения в суд по тому же предмету и основаниям иска понятны.
На основании изложенного, руководствуясь статьей 39, 153.1, 153.8-153.10, 220, 221 ГПК РФ,

прошу:

1. Утвердить заключенное сторонами мировое соглашение от [число, месяц, год] по делу N [значение].
2. Производство по делу N [значение] прекратить.

Приложение:
1) мировое соглашение от [число, месяц, год] в количестве [значение] экземпляров;
2) документы, подтверждающие полномочия лиц, подписавших мировое соглашение.

 [должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]