[наименование суда, в который
подается заявление]

Заявитель: [процессуальное положение по делу, Ф. И. О.]
[место жительства]
Дело N [значение]

Заявление об отводе судьи
в связи с тем, что он лично, прямо или косвенно заинтересован в исходе дела либо имеются иные обстоятельства, вызывающие сомнение в его объективности и беспристрастности

В производстве судьи [Ф. И. О. судьи] [наименование суда] находится дело по иску [Ф. И. О. истца] о [существо спора].
[Указать причины, по которым лицо обращается с заявлением об отводе судье].
Указанные обстоятельства вызывают сомнение в объективности и беспристрастности судьи, соответственно, в силу пункта 3 части 1 статьи 16 Гражданского процессуального кодекса РФ он не может рассматривать это дело.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 16 и 19 Гражданского процессуального кодекса РФ, заявляю отвод судье [Ф. И. О. судьи].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]