В [наименование суда]

Истец: [наименование]
адрес: [вписать нужное]

если заявление подается представителем:
Представитель истца: [наименование представителя]

для гражданина-ответчика:
Ответчик: [Ф. И. О.]
место жительства [вписать нужное]

для организации-ответчика:
Ответчик: [наименование]
адрес: [вписать нужное]

Заявление об обеспечении иска
(гражданское судопроизводство)

В производстве [наименование и местонахождение суда] суда находится дело N [вписать нужное] по иску [Ф. И. О./наименование истца] о [предмет спора].
В связи с [обоснование причины обращения с заявлением об обеспечении иска] необходимо [требуемая обеспечительная мера, например, наложить арест на имущество, принадлежащее ответчику].
Непринятие обеспечительных мер может затруднить или сделать невозможным исполнение судебного акта.
На основании изложенного и руководствуясь ст. 139, 140 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу [обеспечительная мера, которую просит принять истец].

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]