В [наименование суда,
в который подается заявление]

Заявитель: [Ф. И. О./наименование должника]
[место жительства/нахождения]

Заинтересованные лица:
1) [наименование отдела службы судебных приставов]
[место нахождения]
2) [Ф. И. О./наименование взыскателя]
[место жительства/нахождения]

Заявление о рассрочке исполнения судебного решения
(гражданский процесс)

[Число, месяц, год] [наименование суда] судом по делу [N] вынесено решение о взыскании с [Ф. И. О./наименование ответчика] в пользу [Ф. И. О./наименование истца] денежных средств в сумме [вписать нужное].
На основании указанного решения [число, месяц, год] [наименование суда] был выдан исполнительный лист, судебным приставом-исполнителем [наименование отдела службы судебных приставов] [Ф. И. О. пристава-исполнителя] [число, месяц, год] было возбуждено исполнительное производство [N]. Нам (мне) предложено в срок до [число, месяц, год] добровольно исполнить решение суда.
Однако в связи с тяжелым имущественным положением не предоставляется возможным своевременно полностью исполнить решение суда, так как [обстоятельства, указывающие на тяжелое материальное положение должника].
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 203 Гражданского процессуального кодекса РФ, ст. 37 Федерального закона от 2 октября 2007 г. N 229-ФЗ "Об исполнительном производстве", 
прошу:
1. Предоставить рассрочку исполнения решения [наименование суда] от [число, месяц, год] по делу [N] на [срок] с ежемесячной уплатой задолженности в размере [значение] рублей.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие тяжелое материальное положение должника.
2. Копия постановления судебного пристава-исполнителя о возбуждении исполнительного производства.
3. Копии заявления по числу заинтересованных лиц.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]