В [наименование суда, в который подается заявление]

Судье: [Ф. И. О. судьи, в производстве
которого находится дело]

Истец: [Ф. И. О. полностью],
адрес: [вписать нужное]

Ответчик: [Ф. И. О. полностью],
адрес: [вписать нужное]

Заявление
о прекращении производства по делу в связи с отказом от иска
(гражданский процесс)

В производстве суда находится гражданское дело N [значение] по иску [Ф. И. О. истца] к [Ф. И. О. ответчика] о [указать предмет иска].
В соответствии со ст. 39 ГПК РФ в связи с [указать обстоятельства, послужившие основанием для отказа от иска] я отказываюсь от исковых требований к [Ф. И. О. ответчика] и прошу суд:
1. Принять отказ от иска и производство по делу прекратить.
2. Возвратить уплаченную при подаче искового заявления государственную пошлину в размере [значение] рублей.
Последствия прекращения производства по делу, предусмотренные ст. 221 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, мне понятны.

[подпись, Ф. И. О.]

[число, месяц, год]