В [наименование суда]

Истец: [Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]

N дела [вписать нужное]

Заявление о выдаче исполнительного листа
(гражданский процесс)

[Число, месяц, год] [наименование суда] было вынесено постановление о [резолютивная часть решения].
Судебное постановление вступило в законную силу [число, месяц, год].
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 428 ГПК РФ, прошу выдать исполнительный лист на принудительное исполнение судебного постановления по делу [N].
Исполнительный лист направить истцу по адресу: [вписать нужное].

[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]