В Президиум Верховного суда
Российской Федерации

[Наименование/Ф. И. О. лица, подающего жалобу,
с указанием его процессуального положения в деле]
[место жительства/адрес]

[наименования других лиц, участвующих в деле]
[место жительства/адрес]

Дело N [номер дела, присвоенный судом первой инстанции]

Надзорная жалоба
(по гражданским делам)
(истец не согласен с вынесенным решением)

[Число, месяц, год] [наименование суда первой инстанции] рассмотрен мой иск от [число, месяц, год] к [Ф. И. О./наименование ответчика] о [предмет иска].
Решением [наименование суда первой инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] [изложить результат рассмотрения дела в районном суде].
[Число, месяц, год] [Ф. И. О./наименование заявителя апелляционной жалобы] в [наименование суда апелляционной инстанции] направлена апелляционная жалоба об отмене Решения [наименование суда первой инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] в части [вписать нужное].
Определением [наименование суда апелляционной инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] [изложить результат рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции].
[Число, месяц, год] [Ф. И. О./наименование заявителя кассационной жалобы] в [указать наименование кассационного суда общей юрисдикции] направлена кассационная жалоба на Решение [наименование суда первой инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] в части [вписать нужное] и (или) Определение [наименование суда апелляционной инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение].
Постановлением [наименование кассационного суда] от [число, месяц, год] по делу N [значение] [изложить результат рассмотрения дела в кассационном суде] по следующим основаниям [вписать нужное].
[Число, месяц, год] [Ф. И. О./наименование заявителя кассационной жалобы] в Судебную коллегию по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации была направлена кассационная жалоба на Решение [наименование суда первой инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] и (или) Определение [наименование суда апелляционной инстанции] от [число, месяц, год] по делу N [значение] и (или) Постановление [наименование кассационного суда] от [число, месяц, год] по делу N [значение].
Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации от [число, месяц, год] по делу N [значение] [изложить результат рассмотрения дела в суде кассационной инстанции] по следующим основаниям [вписать нужное].
С выводами, изложенными в [указать судебный(е) акт(ы)] в части [вписать нужное], я не согласен(на) поскольку [перечислить доводы заявителя с указанием оснований для пересмотра судебного акта].
В соответствии со ст. 391.9 ГПК РФ судебные постановления, указанные в части второй статьи 391.1 ГПК РФ настоящего Кодекса, подлежат отмене или изменению, если при рассмотрении дела в порядке надзора Президиум Верховного Суда Российской Федерации установит, что соответствующее обжалуемое судебное постановление нарушает:
1) права и свободы человека и гражданина, гарантированные Конституцией Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации;
2) права и законные интересы неопределенного круга лиц или иные публичные интересы;
3) единообразие в толковании и применении судами норм права.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 391.1, 391.2, 391.3, 391.9, 391.12 ГПК РФ, [указать иные нормативные акты], 
прошу:
1. Отменить [наименование и реквизиты судебных актов] в части [вписать нужное] и [направить дело на новое рассмотрение в (указать наименование суда) в новом составе/принять новое судебное постановление, не передавая дело на новое рассмотрение].

Приложение:
1) копии надзорной жалобы в соответствии с количеством лиц, участвующих в деле;
2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство об освобождении от уплаты государственной пошлины, об уменьшении ее размера или о предоставлении отсрочки, рассрочки ее уплаты;
3) заверенные соответствующим судом копии судебных постановлений, принятых по делу;
4) письменные доказательства, подтверждающие доводы подателя жалобы;
5) доверенность или другой документ, удостоверяющие полномочия представителя.

[подпись, инициалы, фамилия лица]

[число, месяц, год]