В ________________________________________ суд 	
	(указать наименование суда кассационной инстанции)	
	Заявитель: ____________________________________	
		(Ф.И.О. или наименование)	
	адрес: _______________________________________,	
	телефон: __________________, факс: _____________,	
	адрес электронной почты: ______________________	
		
	Представитель заявителя: _______________________	
	адрес: _______________________________________,	
	телефон: ______________, факс: _________________,	
	адрес электронной почты: ______________________	
		
	Заинтересованное лицо: ________________________	
		(Ф.И.О. или наименование) 	
	адрес: ___________________________________,	
	телефон: ______________, факс: _____________,	
	адрес электронной почты: ___________________	
		
	Госпошлина: ____________ (________) рублей	

Кассационная жалоба
на решение мирового судьи по гражданскому делу

Заявитель является ________________________ (указать процессуальное положение) в деле от "__"___________ _____ г. N ______________, которое рассматривалось мировым судьей ____________________________________________________________________________________.
Суть дела: ______________________________________________________________________.
По рассмотрении дела было вынесено следующее решение: ____________________________.
"___"________ ____ г. заявителем на Решение мирового судьи от "___"________ ____ г. по гражданскому делу N __________ в _____________________ районный суд была подана апелляционная жалоба. В результате ее рассмотрения судом апелляционной инстанции "___"________ ____ г. было вынесено апелляционное определение, согласно которому ________________________________________.
Согласно ч. 1 ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены или изменения судебных постановлений кассационным судом общей юрисдикции являются несоответствие выводов суда, содержащихся в обжалуемом судебном постановлении, фактическим обстоятельствам дела, установленным судами первой и апелляционной инстанций, нарушение либо неправильное применение норм материального права или норм процессуального права.
Заявитель считает, что Решение мирового судьи от "___"________ ____ г. и апелляционное определение ___________________________ районного суда от "___"________ ____ г. подлежат отмене (или: изменению) в связи с ___________________________________________ (указать основания для отмены или изменения судебных постановлений в соответствии с ч. 2 - 4 ст. 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), что подтверждается ________________________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 377, 378, 379.7 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

Отменить (или: изменить) решение мирового судьи от "___"________ ____ г., апелляционное определение _____________ районного суда от "___"________ ____ г. и направить дело на новое рассмотрение по существу.

Приложение:
1. Копия обжалуемого Решения мирового судьи от "__"______________ ____ г.
2. Копии жалобы и приложенных к ней документов лицам, участвующим в деле.
3. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, ходатайство о предоставлении отсрочки, рассрочки, об уменьшении размера государственной пошлины или об освобождении от уплаты государственной пошлины).
4. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ или иной документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя (если жалоба подается представителем).
5. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых заявитель основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________ (подпись) ___________________ (Ф.И.О.)