[Наименование кассационного суда общей юрисдикции]

[наименование лица, подающего жалобу, и процессуальное положение в деле]
[место жительства/адрес]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

[наименования других лиц, участвующих в деле]
[место жительства/адрес]
телефон: [вписать нужное]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Дело N [номер дела, присвоенный судом первой инстанции]

Кассационная жалоба на апелляционное определение районного суда

[Число, месяц, год] [Ф. И. О./наименование истца] обратился к Мировому судье судебного участка [вписать нужное] с исковым заявлением к [Ф. И. О./наименование ответчика] о [указать предмет искового заявления].
[Число, месяц, год] Мировым судьей судебного участка [вписать нужное] [Ф. И. О. мирового судьи] было вынесено решение о [вписать нужное].
Определением [наименование районного суда полностью] указанное решение было [отменено/изменено полностью/в части (указать какой)] по мотивам [вписать нужное].
С вынесенным апелляционным определением [я/наименование подателя жалобы] не согласен, поскольку [указать основания, по которым податель жалобы не согласен с вынесенным судебным актом со ссылками на законы и иные нормативно-правовые акты].
Таким образом, очевидно, что при вынесении определения были существенно нарушены нормы [материального/процессуального] права, что повлияло на исход дела.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 376, 377, 378, 379.7, 390 Гражданского процессуального кодекса РФ, 
прошу:
1. [Указать просьбу лица, подающего жалобу].

Приложения:
1) копии кассационной жалобы по количеству лиц, участвующих в деле;
2) документы, подтверждающие уплату государственной пошлины или право на получение льготы по уплате государственной пошлины, либо ходатайство об освобождении от уплаты государственной пошлины, об уменьшении ее размера или о предоставлении отсрочки, рассрочки ее уплаты;
3) перечень прилагаемых к жалобе доказательств;
4) доверенность или иной документ, удостоверяющие полномочие представителя.

[подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]