Расписка родителей несовершеннолетнего ребенка 

Я [Ф. И. О. родителя/законного представителя] являюсь [матерью/отцом/законным представителем] [Ф. И. О. ребенка] [число, месяц, год рождения] настоящим даю свое согласие на самостоятельное посещение моим ребенком [указать наименование юридического лица].
Принимаю на себя ответственность за жизнь, здоровье и сохранность имущества моего ребенка во время его самостоятельного посещения [указать наименование юридического лица].
С правилами посещения [указать наименование юридического лица] и техникой безопасности ребенок ознакомлен и обязуется их соблюдать.
Острые и (или) хронические заболевания у ребенка отсутствуют, противопоказаний для посещения [указать наименование юридического лица] нет.
В соответствии с положениями Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.
Данная расписка действует в течение [значение] года на каждое посещение [указать наименование юридического лица].

[подпись, инициалы, фамилия родителя/законного представителя, контактная информация]

[число, месяц, год]