В [наименование арбитражного суда]

Заявитель: [наименование кредитора]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [наименование полностью]
адрес: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]
ОГРН/ИНН: [вписать нужное]

Дело N [значение]

Заявление об отказе от требований о признании должника банкротом

В производстве [наименование суда] находится дело N [значение] о несостоятельности (банкротстве) [наименование должника]. Заявитель участвует в данном деле как кредитор.
Поскольку [число, месяц, год] должник полностью погасил перед заявителем имеющуюся задолженность в размере [сумма цифрами и прописью] рублей, то [наименование кредитора] отказывается от своих требований к [наименование должника], включенных в реестр требований кредиторов [наименование должника] и просит суд в соответствии с абз. 6 п. 1 ст. 57 Федерального закона от 26 октября 2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", гл. 28 АПК РФ принять отказ и прекратить производство по делу N [значение].

Приложение:
1. Документы, подтверждающие доводы заявителя.
2. Документы, подтверждающие направление заявления другим лицам, участвующим в деле.
3. Доверенность или иной документ, подтверждающий полномочия на подписание заявления.

[число, месяц, год]

[должность, подпись, инициалы, фамилия]