[Наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Конкурсный кредитор: [наименование/Ф. И. О.]
адрес/места жительства: [вписать нужное]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Должник: [наименование]
адрес: [вписать нужное]
ИНН: [вписать нужное]
ОГРН: [вписать нужное]

Заявление конкурсного кредитора
о признании должника - юридического лица банкротом

[Число, месяц, год] между [наименование кредитора] и [наименование должника] был заключен договор [вид договора].
По указанному договору у Должника образовалась задолженность в размере [значение] рублей, срок исполнения которой наступил [число, месяц, год]. Задолженность возникла по следующим платежным документам [реквизиты счетов-фактур, товарно-транспортных накладных и иных документов].
Вступившим в законную силу Решением [суда, арбитражного суда, третейского суда] от [число, месяц, год] по делу N [вписать нужное] установлена задолженность [наименование должника] перед [наименование кредитора] в размере [значение] рублей, из них: сумма основного долга составляет [значение] рублей, размер процентов за пользование чужими денежными средствами - [значение] рублей, размер неустойки (штрафа, пени) - [значение] рублей.
Таким образом, размер требований [наименование кредитора] к Должнику составляет [значение] рублей.
[Число, месяц, год] судом был выдан исполнительный лист, который [число, месяц, год] был предъявлен к исполнению в службу судебных приставов, а его копия направлена Должнику, что подтверждается почтовыми квитанциями NN [вписать нужное].
На момент подачи настоящего заявления указанная задолженность остается не погашенной.
[Указать иные, имеющие отношение к рассмотрению дела о банкротстве, сведения].
Таким образом, в силу пункта 2 статьи 3 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" [наименование юридического лица-должника] считается не способным удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам, так как соответствующие обязательства не исполнены им в течение 3-х месяцев с даты, когда они должны были быть исполнены.
В силу пункта 2 статьи 39 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" просим утвердить временного управляющего [фамилия, имя, отчество арбитражного управляющего, наименование и адрес саморегулируемой организации, членом которой он является или наименование и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть утвержден временный управляющий].
Учитывая значительный размер задолженности Должника, а также то, что он фактически уклоняется от ее погашения, необходимо принять обеспечительные меры. На основании недобросовестного поведения Должника есть все основания полагать, что [наименование должника] попытается реализовать или иным образом укрыть принадлежащее ему имущество. А значит, в случае удовлетворения Судом заявленных [наименование кредитора] требований, Кредитору будет затруднительно получить с Должника взысканную задолженность.
На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 3, 4, 7, 11, 39, 40 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьями 33, 34, 90 - 93, 125, главой 28 Арбитражного процессуального кодекса РФ, 

прошу:

1. Признать [полное наименование организации-должника] банкротом.
2. Принять обеспечительные меры в виде наложения ареста на имущество, принадлежащее Должнику: [перечень имущества, на которое необходимо наложить арест].

Приложение:
1) уведомление о вручении копии заявления и приложенных к нему документов;
2) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
3) документы, подтверждающие обязательства должника перед конкурсным кредитором, а также наличие и размер задолженности по указанным обязательствам;
4) документы, подтверждающие доказательства оснований возникновения задолженности (счета-фактуры, товарно-транспортные накладные и иные документы)
5) вступившие в законную силу решения суда, арбитражного суда, третейского суда, рассматривавших требование конкурсного кредитора к должнику;
6) копия свидетельства о государственной регистрации в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя;
7) доверенность, подтверждающая полномочия на подписание заявления.

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]