[Наименование арбитражного суда,
в который подается заявление]

Должник: [наименование юридического лица]
адрес: [вписать нужное]
ОГРН: [значение]
ИНН: [значение]
телефон/факс: [значение]
адрес электронной почты: [вписать нужное]

Заявление должника - юридического лица
о признании должника банкротом

[Полное наименование организации-должника] создано [дата создания], что подтверждается [наименование, номер и дата выдачи документа о государственной регистрации].
Основными видами деятельности организации являются: [вписать нужное].
В настоящее время Должник находится в тяжелом материальном положении в связи с [указать причину].
Данное обстоятельство привело к образованию крупной кредиторской задолженности Должника перед контрагентами, бюджетом и внебюджетными фондами.
По состоянию на [число, месяц, год] совокупная кредиторская задолженность Должника составляет [значение] рублей, из них:
- сумма требований кредиторов по денежным обязательствам в размере, который не оспаривается Должником [значение] рублей. Задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное];
- сумма задолженности по возмещению вреда, причиненного жизни или здоровью граждан [значение] рублей. Задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное];
- сумма задолженности по оплате труда работников Должника и выплате им выходных пособий [значение] рублей. Задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное];
- сумма вознаграждения, причитающегося для выплаты вознаграждений по авторским договорам [значение] рублей. Задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное];
- размер задолженности по обязательным платежам [значение] рублей. Задолженность возникла в период с [вписать нужное] по [вписать нужное].
Ввиду отсутствия необходимых денежных средств, удовлетворить требования кредиторов в полном объеме не представляется возможным. Основную часть имущества, на которое в соответствии с законом может быть обращено взыскание, составляет оборудование, непосредственно участвующее в производственном процессе. Таким образом, при обращении взыскания на имущество Должника его производственно-хозяйственная деятельность полностью приостановится.
К судебному производству приняты следующие исковые заявления: [сведения о принятых к производству судами общей юрисдикции, арбитражными судами, третейскими судами исковых заявлениях к Должнику].
Предъявлены для списания денежных средств со счетов Должника в безакцептном порядке исполнительные документы: [вписать нужное].
Должник располагает основными фондами балансовой стоимостью [значение] рублей, их остаточная стоимость по состоянию на [число, месяц, год] составляет [значение] рублей.
По состоянию на [число, месяц, год] остаток денежных средств в кассе предприятия составляет [значение] рублей.
Дебиторская задолженность составляет [значение] рублей.
Должник имеет счета в следующих банках и иных кредитных организациях:
1. Счет N [вписать нужное], в [наименование банка], расположенном по адресу: [вписать нужное].
Остаток денежных средств на счете - [значение] рублей.
2. Счет N [вписать нужное], в [наименование банка], расположенном по адресу: [вписать нужное].
Остаток денежных средств на счете - [значение] рублей.
Таким образом, в силу пункта 2 статьи 3 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" [наименование юридического лица-должника] считается не способным удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и исполнить обязанность по уплате обязательных платежей, так как соответствующие обязательства и обязанность не исполнены им в течение 3-х месяцев с даты, когда они должны были быть исполнены.
В силу пункта 2 статьи 37 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" просим утвердить временного управляющего из числа членов [наименование и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой арбитражный суд утверждает временного управляющего].
Предлагается установить арбитражному управляющему за исполнение им своих полномочий вознаграждение в размере [значение] рублей в месяц.
На основании вышеизложенного и руководствуясь статьями 3, 4, 7, 8, 9, 37, 38 Федерального закона от 26.10.2002 г. N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)", статьями 33, 34, 125, главой 28 Арбитражного процессуального кодекса РФ,

прошу:

Возбудить дело о банкротстве в отношении [полное наименование организации-должника], ввести процедуру наблюдения в соответствии со статьей 62 Федерального закона "О несостоятельности (банкротстве)" и применить последствия, установленные статьей 63 указанного Федерального закона.

Приложение:
1) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины;
2) документы, подтверждающие наличие задолженности, а также неспособность должника удовлетворить требования кредиторов в полном объеме;
3) документы, подтверждающие основание возникновения задолженности;
4) документы, подтверждающие иные обстоятельства, на которых основывается заявление должника;
5) учредительные документы должника - юридического лица, а также свидетельство о государственной регистрации юридического лица;
6) список кредиторов и должников заявителя с расшифровкой кредиторской и дебиторской задолженностей и указанием адресов кредиторов и должников заявителя;
7) бухгалтерский баланс на последнюю отчетную дату или заменяющие его документы;
8) решение собственника имущества должника - унитарного предприятия или учредителей (участников) должника, а также иного уполномоченного органа должника об обращении должника в арбитражный суд с заявлением должника при наличии такого решения;
9) решение собственника имущества должника - унитарного предприятия или учредителей (участников) должника, а также иного уполномоченного органа должника об избрании (назначении) представителя учредителей (участников) должника или представителя собственника имущества должника - унитарного предприятия;
10) протокол собрания работников должника, на котором избран представитель работников должника для участия в процессе по делу о банкротстве, если указанное собрание проведено до подачи заявления должника;
11) отчет о стоимости имущества должника, подготовленный оценщиком, при наличии такого отчета;
12) документы, подтверждающие наличие у руководителя должника допуска к государственной тайне, с указанием формы такого допуска (при наличии у должника лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну);
13) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия на подписание заявления;
14) [иные документы].

[должность, подпись, инициалы, фамилия]

[число, месяц, год]